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Lexique Assurance Santé

2 Oct 2023 | Lexique

100% santé: Offre garantissant l’accès à un certain nombre de soins optiques, dentaires et auditifs sans aucun reste à charge

Accident : Atteinte corporelle non intentionnelle de la part d’un assuré ou adhérent provenant de l’action soudaine et imprévisible d’une cause extérieure

Affection de longue durée (ALD) : maladie grave et/ou chronique reconnue par l’Assurance Maladie Obligatoire comme nécessitant un suivi et des soins coûteux et prolongés. Les affections de longue durée (ALD) figurent sur une liste établie par décret sur avis de la Haute Autorité de Santé

AMO: Acronyme de Assurance Maladie Obligatoire. Il s’agit des Régimes obligatoires couvrant tout ou partie des dépenses liées à la maladie, à la maternité et aux accidents (Cf Sécurité sociale)

Appareillage: Il s’agit essentiellement de matériels d’aides à la vie ou nécessaires à certains traitements : pansements, orthèses, attelles, prothèses externes, fauteuils roulants, lits médicaux, béquilles… Ils figurent sur la liste des produits et prestations (LPP) remboursables par l’assurance maladie obligatoire

Assurance Maladie Obligatoire (AMO) : c’est l’ensemble des régimes obligatoires (RO) couvrant tout ou partie des dépenses liées à la maladie, à la maternité et aux accidents (synonyme Sécurité sociale, régime de base..)

Auxiliaires médicaux : il s’agit des professionnels paramédicaux – à savoir principalement les infirmiers, masseurs-kinésithérapeutes, orthophonistes, orthoptistes, pédicures-podologues… – dont les actes figurant à la nomenclature sont remboursés par l’Assurance Maladie Obligatoire et l’assurance maladie complémentaire.

Ayant droit au sens de l’Assurance Maladie Obligatoire : L’ayant droit est une personne qui n’est pas assuré social à titre personnel mais qui bénéficie des prestations de l’Assurance Maladie Obligatoire du fait de ses liens avec un assuré social, en tant qu’enfant mineur d’un assuré social, par exemple.

Ayant droit au sens de l’assurance maladie complémentaire : L’ayant droit est une personne qui bénéficie de l’assurance maladie complémentaire d’un assuré / adhérent / participant en raison de ses liens familiaux avec celui-ci.

Base de remboursement (BR) : C’est le tarif servant de référence à l’Assurance Maladie Obligatoire pour déterminer le montant de son remboursement.

Bénéficiaire: personne désignée sur le bulletin d’adhésion du contrat santé comme personne bénéficiant des garanties du contrat de complémentaire santé.

Chirurgie Ambulatoire: chirurgie réalisée à l’occasion d’une hospitalisation de moins de 24 heures dans un établissement de santé (sans nuitée donc) ou en cabinet médical – le patient arrive et repart le jour même.

Contrat « responsable et solidaire » : La loi qualifie une couverture complémentaire santé de « solidaire » lorsque l’organisme complémentaire d’assurance maladie ne fixe pas les cotisations en fonction de l’état de santé de l‘individu couvert et, pour les adhésions ou souscriptions individuelles, ne recueille aucune information médicale. La loi qualifie une couverture complémentaire santé de « responsable » lorsqu’elle rembourse : le ticket modérateur, le forfait journalier hospitalier, un niveau de garanties minimum correspondant au panier de soins « 100 % Santé

Conventionné / non conventionné avec l’Assurance Maladie Obligatoire : Les frais pris en charge par l’Assurance Maladie Obligatoire varient selon que le prestataire des soins (professionnels ou établissements de santé) a passé ou non une convention avec l’Assurance Maladie Obligatoire et se conforme aux conditions et tarifs de facturation prévus par celle-ci.

Convention collective Nationale (CCN): Il s’agit de régimes collectifs mis en place par les syndicats et les employeurs d’une branche professionnelle. 

Complémentaire santé solidaire (CSS): (remplace l’ex CMU-c) Elle est financée par un fond d’état auquel les mutuelles et autres organismes d’assurance complémentaire santé contribuent. Ce mécanisme permet d’attribuer à un assuré social et ses ayants droit, sous condition de ressource, une couverture médicale et complémentaire gratuite .

Décompte de remboursement: document envoyé par la Sécurité Sociale précisant les remboursements de santé qui ont été versés

Dépassement d’honoraires : C’est la part des honoraires qui se situe au-delà de la base de remboursement de l’Assurance Maladie Obligatoire et qui n’est jamais remboursée par cette dernière.

Délai d’attente: il s’agit de la période au cours de laquelle une garantie ne s’applique pas – ou de manière limitée (délai de carence)

Dispositifs de pratiques tarifaires maîtrisées (OPTAM / OPTAM-CO) : deux options de pratiques tarifaires maîtrisées (OPTAM et OPTAM-CO) qui sont des options ouvertes à certains médecins par la convention avec l’Assurance Maladie Obligatoire pour les accompagner dans la limitation des pratiques excessives de dépassement d’honoraires.

Feuille de soins: Document papier remis par le professionnel de santé permettant de vous faire rembourser par la sécurité sociale. Ce document tend à disparaitre au profit de la feuille de soins électronique. 

Forfait journalier hospitalier : Il s’agit d’une participation forfaitaire du patient aux frais d’hébergement et d’entretien entraînés par son hospitalisation. Depuis le 1er janvier 2018, son montant est de 20 € / jour pour un séjour hospitalier en médecine, chirurgie ou obstétrique. Il n’est pas remboursé par l’AMO.Il peut éventuellement être pris en charge par votre mutuelle ou votre complémentaire santé 

Frais réels : Certaines garanties de complémentaire santé prévoient une prise en charge aux frais réels. Dans ce cas, la totalité des dépenses engagées par l’assuré est remboursée.

Honoraire limite de facturation (HLF): Montant maximum pouvant être facturé par un chirurgien-dentiste avec l’assurance maladie obligatoire pour un acte donné. On parle également de « tarifs plafonnés».

Inlays et Onlays : Ces techniques permettent de reconstruire la dent tout en la gardant vivante. Différents matériaux peuvent être utilisés (en métal, en composite ou en céramique)

Implantologie dentaire: Il s’agit d’un acte destiné à remplacer une (ou plusieurs) dent(s) en mettant en place généralement une vis dans l’os de la mâchoire, sur laquelle est fixée une prothèse.
L’implantologie n’est pas remboursée par l’assurance maladie obligatoire, mais peut être prise en charge par certaines complémentaires santé.

Loi Madelin: cette loi permet, sous certaines conditions, de déduire les cotisations santé de vos revenus. Les personnes concernées par cette loi sont notamment:
•  les personnes soumises à l’impôt sur les Bénéfices Industriels et Commerciaux (B.I.C.) c’est-à-dire principalement les artisans, les commerçants et les exploitants individuels, ainsi que les personnes soumises à l’impôt sur les Bénéfices Non Commerciaux (B.N.C.) : médecins, dentistes, avocats, experts comptables….
•  Les gérants majoritaires des SARL, gérants de société en commandite par actions, et associés de société de personnes ayant opté pour l’impôt sur les sociétés (IS), qui sont affiliés aux régimes obligatoires maladie et vieillesse des travailleurs non salariés (TNS).
•  Les conjoints collaborateurs non rémunérés à condition qu’ils cotisent aux régimes obligatoires de base et complémentaires.
•  …

MSA: il s’agit du régime de protection dédié aux personnes salariées et non-salariées des professions agricoles- c’est le pendant de la CPAM.

NOEMIE: Norme / moyen utilisé par l’Assurance Maladie Obligatoire pour transmettre aux organismes complémentaires les informations nécessaires au remboursement d’un assuré.

Nomenclatures des actes de la sécurité sociale:  Elles listent les actes et biens médicaux remboursables. Elles servent de base pour les calculs des remboursements du régime obligatoire et complémentaire. 

OPTAM / OPTAM-CO: L’Option pratique tarifaire maîtrisée (OPTAM) et l’Option pratique tarifaire maîtrisée Chirurgie et Obstétrique (OPTAM-CO) visent à encadrer les dépassements d’honoraires des médecins de secteur 2 afin de réduire le reste à charge des patients.

Parcours de soins coordonnés: Circuit que les patients doivent respecter pour bénéficier d’un suivi médical coordonné, personnalisé et être remboursés normalement.

Parodontologie : Il s’agit d’une discipline visant au traitement des maladies parodontales qui sont des infections bactériennes qui affectent et détruisent les tissus qui entourent et supportent les dents (gencive, ligaments, os…).

Participation forfaitaire : montant de 1€ qui reste automatiquement à charge de l’assuré, non remboursé par la Sécurité Sociale ni par la complémentaire santé, sur certains actes médicaux.

PLV: Prix Limite de Vente d’un dispositif médical correspond au prix maximum de vente à l’assuré.

PMSS: Acronyme de « Plafond Mensuel de la Sécurité Sociale ». il s’agit d’un montant fixé chaque année et utilisé pour le calcul de certaines cotisations sociales (assurance vieillesse, régimes complémentaires de retraite, …) et de certaines prestations de Sécurité sociale. Le PMSS de 2023 est fixé à 3666€.

Reste à charge: somme restant à la charge de l’assuré après avoir été remboursé par l’assurance maladie et par la mutuelle, suite à des actes médicaux.

Secteur 1 / Secteur 2 : Les tarifs pratiqués par les médecins conventionnés avec l’Assurance Maladie Obligatoire et la base de remboursement de cette dernière varient en fonction de la discipline du médecin (généraliste ou spécialiste) et de son secteur d’exercice (secteur à honoraires opposables dit secteur 1 ou à honoraires libres dit secteur 2).

Taux de remboursement: l’Assurance Maladie Obligatoire détermine et applique un taux de remboursement à la Base de Remboursement. Ce taux varie selon le produit ou la prestation. Ainsi par exemple la Sécurité sociale a fixé à 25€ la consultation d’un médecin généraliste et il a été déterminé que le taux de remboursement par la sécurité sociale est 70% pour une consultation chez un médecin généraliste ou un dentiste. La Sécurité sociale remboursera donc 70% de 25€, soit 17,50€.

Tarif de Convention (TC): tarif servant de base au remboursement des honoraires et des soins dispensés par l’ensemble des professionnels de santé ayant adhéré aux conventions nationales.

Tarif de Responsabilité (TR) : Tarif de base utilisé par le régime obligatoire pour calculer le remboursement des médicaments, appareillages et autres biens médicaux. Le TR est un synonyme de la base de remboursement. Si un professionnel de santé facture ses consultations à un prix supérieur au tarif de responsabilité, il effectue un dépassement d’honoraires.

Ticket modérateur : C’est la différence entre la base de remboursement et le montant remboursé par l’Assurance Maladie Obligatoire (avant application sur celui-ci de la participation forfaitaire d’1 € ou d’une franchise). Son montant varie selon les actes ou les traitements, la nature du risque concerné…

Tiers-Payant: Système de paiement qui évite à l’assuré de faire l’avance des dépenses de santé dont la prise en charge est normalement assurée par la Sécurité sociale et/ou la complémentaire santé. 

Vignettes: il s’agit des étiquettes de couleur apposées sur les boîtes des médicaments sur lesquelles figure le prix et dont la couleur détermine le taux de remboursement.

  • Vignettes blanches : médicaments pris en charge à 65% par la Sécurité sociale.
  • Vignettes bleues : médicaments pris en charge à 35% par la Sécurité sociale.